Modulo di Autorizzazione all’uscita autonoma dal Circolo   Tennis Club Cento asd  del Minore

Al circolo Tennis club Cento Asd

Via santa Liberata 2/a

44042 Cento ( FE)

 

Oggetto: autorizzazione all’uscita autonoma dal Circolo   Tennis Club Cento asd  del      figlio {primodoc.tfirstname} Cognome  {primodoc.tsurname}    (L. 4/12/2017, n. 172).

 

Io sottoscritto  {primodoc.var_genitore1_cognome} {primodoc.var_genitore1_nome},

C.F. {primodoc.var_genitore1_cf}, residente a {primodoc.t_localita} ({primodoc.t_provincia}) CAP  {primodoc.t_cap}, {primodoc.t_indirizzo} 

in qualità di ________________ (genitori, tutore, etc.) del minore {primodoc.tfirstname} {primodoc.tsurname} ,Nato/a il {primodoc.ptes_datanascita} a {primodoc.ptes_luogonascita} Prov. {primodoc.ptes_provnascita},  Nazionalita  {primodoc.ptes_nazionalita}, Codice fiscale  {primodoc.ptes_tcfisc}

premesso

  1. Che {primodoc.tfirstname} {primodoc.tsurname}, dell’età di _______ anni, seppur minorenne, ha raggiunto un grado di maturità da consentirgli l’uscita autonoma dai locali sportivi e di effettuare il successivo percorso scuola-casa anche da solo e senza necessità di accompagnamento da parte di terzi, in tutta sicurezza;
  2. Che abbiamo attentamente valutato lo specifico contesto, l’ubicazione del centro sportivo rispetto alla abitazione, il percorso da compiere, oltre che insegnato a nostro figlio il predetto percorso;
  3. Che abbiamo provveduto ad assicurare a nostro figlio la necessaria educazione comportamentale e che è nostra intenzione, anche in tale modo, favorire gradualmente ad una sua completa autoresponsabilizzazione;
  4. che in virtù del presente atto la responsabilità concernente il corretto adempimento dell’obbligo di vigilanza al termine delle lezioni sportive non risulta più ascrivibile in capo al personale del circolo

 

    AUTORIZZO

 

Il Circolo Tennis Club Cento Asd nella persona del Maestro/Istruttore di turno, a permettere l’uscita autonoma del figlio/a {primodoc.tfirstname} {primodoc.tsurname},dalla sede di Via Santa Libertata 2/A o dalla palestra della scuola elementare Guercino, sedi dell'attività sportiva, al termine dell’orario delle lezioni di tennis o atletica

 

 

ento li {primodoc.dataoggi}

 

Firma ___________________________